BM.TCKH.02.04
(CHỦ ĐẦU TƯ) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
................................ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số /TTr-….. Vinh, ngày tháng năm 201...
TỜ TRÌNH
V/v đề nghị thẩm định, phê duyệt giá trị quyết toán vốn đầu tư
Công trình (HM): ...........................................................................
Căn cứ quyết định số ......... /QĐ.UBND ngày / /200... của UBND ................. V/v phê duyệt BC KTKT (phê duyệt dự án, Dự toán) công trình .........................
Căn cứ quyết định số ......... /QĐ.UBND ngày / /200... của UBND ................... V/v phê duyệt điều chỉnh hoặc bổ sung (nếu có) ............................
Căn cứ quyết định số ......... /QĐ.UBND ngày / /200... của UBND ................... V/v chỉ định thầu hoặc phê duyệt kết quả đấu thầu XD công trình ..............;
Căn cứ quyết định số ......... /QĐ.UBND ngày / /200... của UBND ................... V/v điều chỉnh giá trị gói thầu ( giá trị hợp đồng) công trình ..............; (nếu có)
Công trình .............................. được khởi công vào tháng / 200 ... , nghiệm thu hoàn thành đưa vào sử dụng tháng /200 ..., Nay …..(CHỦ ĐẦU TƯ) xin báo cáo Phòng Tài chính – Kế hoạch và UBND thành phố về chi phí đầu tư công trình như sau :
1. Nguồn vốn đầu tư gồm các nguồn: ....................................................................
ĐVT: đồng
|
Nguồn vốn |
Tổng mức đầu tư
được duyệt |
Đã thực hiện
(đã có, đã cấp
cho công trình này ) |
|
|
|
|
|
1 Tổng số (tổng mức đầu tư được duyệt ) |
|
|
|
- Ngân sách Phường, xã |
|
|
|
- Ngân sách thành phố |
|
|
|
- Giá trị hỗ trợ XM, gạch quy đổi ra tiền ... |
|
|
|
- Huy động khác ....... |
|
|
|
2. Dự toán được duyệt |
|
đ. |
|
|
Trong đó: Giá trị xây lắp |
|
đ. |
|
|
3. Giá trị trúng thầu, chỉ định thầu |
|
đ. |
|
|
Trong đó: Giá trị xây lắp |
|
đ. |
|
|
Giá trị điều chỉnh hợp đồng (nếu có) |
|
|
|
|
4. Giá trị quyết toán chủ đầu tư đề nghị |
|
đ. |
|
|
Trong đó: - Giá trị xây lắp |
|
đ. |
|
|
- Bồi thường, hỗ trợ GPMB |
|
đ. |
|
|
- Chi phí khác |
|
đ. |
|
(Có hồ sơ, tài liệu pháp lý liên quan và bản đối chiếu việc thanh toán vốn kèm theo ).
Vậy UBND phường (xã) Chủ đầu tư, kính đề nghị cấp có thẩm quyền thẩm định, phê duyệt giá trị quyết toán để các đơn vị có liên quan thực hiện .
Nơi nhận: TM…..(CHỦ ĐẦU TƯ)
- Như trên;
- Lưu .
|
Bản in
