Mẫu số 05 (Ban hành kèm theo QĐ số 09 /2010/QĐ-UBND ngày 13/7/2010 của UBND TP Vinh)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN KIỂM TRA THỰC ĐỊA

Thửa đất xin tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng đất

Căn cứ hồ sơ xin tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng đất của ông/bà: ...................................................................................................................................  địa chỉ thường trú:  .....................................................

do Bộ phận "một cửa" của UBND phường, xã ........................................ nhận được vào ngày .........../........../.............;

Hôm nay, ngày ......../......../............., vào lúc ............. giờ ............. phút, tại .............................

I. Thành phần tham gia kiểm tra gồm có:

1.  UBND phường, xã ................................................................

- Ông (bà): .......... ............................ ..............................................................        Chủ tịch UBND;

- Ông (bà): .................... ................................................................................        Cán bộ địa chính;

- Ông (bà): ................... ....................................... ....................... ............................ ............................................................. ........................................................................................................................................        

2. Chủ sử dụng đất:  .......................................... ............................................................................ .........................................................................................................................................................................

3. Người nhận chuyển nhượng, tặng cho: ....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Các thành phần khác có liên quan:

- Ông (bà): ................... ....................................... ....................... ............................ ................................................................ .....................................................................................................................................        

- Ông (bà): ................... ....................................... ....................... ............................ ................................................................ .....................................................................................................................................        

- Ông (bà): ................... ....................................... ....................... ............................ ................................................................ .....................................................................................................................................        

       Đã kiểm tra thực địa và các nội dung có liên quan đến thửa đất xin tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng từ đất nông nghiệp (đất vườn, ao) trong cùng thửa đất ở sang đất ở.

II. Kết quả kiểm tra như sau:

1. Thông tin về thửa đất xin tách thửa, hợp thửa, chuyển mục đích sử dụng đất:

a) Thửa đất xin tách thửa, chuyển mục đích:

- Thửa số:.....…....  Tờ bản đồ số:...…........  Diện tích:.…….........m²   (Đất ở...…...........m²; Đất vườn:.....….........m²).

- Đã được UBND........…........................ cấp GCN QSD đất số:  ...................................... ngày ....…../…..../...……......,

- Thửa đất có tranh chấp, khiếu nại hay bị kê biên thi hành án không? ..............................………….............

b) Các thửa đất xin hợp thửa (ghi đầy đủ thông tin như thửa đất xin tách thửa):

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Mô tả hiện trạng sử dụng đất (Kích thước, diện tích thửa đất có đúng với GCN không? Việc tách thửa có ảnh hưởng đến các công trình nhà cửa của chủ sử dụng đất không?...)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Kiểm tra việc tách thửa, chuyển mục đích có phù hợp với các quy hoạch đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt không (như: quy hoạch hệ thống giao thông, thủy lợi, chỉ giới đường đỏ, các dự án đầu tư phát triển kinh tế, xã hội...?): ................................................................................................................................................................................ ..............................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................  ........................................................................................................................................................................................................................................  ........................................................................................................................................................................................................................................  ........................................................................................................................................................................................................................................  ........................................................................................................................................................................................................................................ 

1. Về hồ sơ xin tách thửa, CMĐSD đất của Ông(bà)........................................,gồm có:

- Đơn xin tách thửa, đề ngày...............tháng.................năm................;

- Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất, đề ngày............tháng............năm...............;

- Giấy chứng nhận QSD đất mã số :..............................do UBND.........................................

cấp ngày.........................................hoặc một trong các loại giấy tờ về QSD đất quy định tại khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai năm 2003........................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

2. Về thửa đất xin tách thửa, chuyển mục đích SD đất :

2.1. Địa chỉ:

Tại khối (xóm).....................................phường (xã)...............................................................

2.2. Bản đồ Công nghệ số (đo năm 1999 – 2001):

Thửa đất số................., tờ bản số..............., diện tích.....................m²;

PHẦN HÌNH VẼ

NỘI DUNG MÔ TẢ

                                               B