CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số 03/ĐK-GCN

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:

    Ngày..… / ..… / ....…

Quyển số ……, Số thứ tự……..

Người nhận hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG

VỀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: UBND .........................................................................

I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT         (Xem hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất

  1.1. Tên (viết chữ in hoa):………………………………………………………………………        

  ..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 1.2. Địa chỉ :…………………………………………………………………………………

       (Kê khai theo đúng tên và địa chỉ như trên GCN đã cấp, trường hợp có thay đổi tên thì ghi cả thông tin trước và sau khi thay đổi và nộp giấy tờ chứng minh sự thay đổi).

2. Giấy chứng nhận đã cấp

  2.1. Số vào sổ cấp GCN:……….………;  2.2. Số phát hành GCN:…………..……………;

  2.3. Ngày cấp GCN … / … / …… …….;   

3. Nội dung biến động

 3.1. Nội dung trên GCN trước khi biến động:

  -.…………………………………………….;

  -.…………………………………………….;

  -.…………………………………………….;

……………………………………………….;

……………………………………………….;

……………………………………………….;

……………………………………………….;

……………………………………………….;

 3.2. Nội dung sau khi biến động:

  -….……………………………………….;

  -….……………………………………….;

  -….……………………………………….;

……………………………….….………...;

………………………….……….………...;

………………………….…………………;

…………………….………………………;

…………………….………………………;

4. Lý do biến động

   .............................................................................................................................................;

 .............................................................................................................................................;                                                                                ..............................................................................................................................................;

5. Giấy tờ tiên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo đơn này gồm có:

     - Giấy chứng nhận đã cấp;

      .........................................................................................................................................

      .........................................................................................................................................

      .........................................................................................................................................