I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT(Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất
1.1. Tên (viết chữ in hoa):…………………………………………………………………………
1.2. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………………
(Cá nhân ghi họ tên, năm sinh, số giấy CMND; hộ gia đình ghi chữ “Hộ” trước họ tên, năm sinh, số giấy CMND củangười đại diện cùng có quyền sử dụng đất và sở hữutài sản của hộ. Tổ chức ghi tên và quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư (gồm tên và số, ngày ký, cơ quan ký văn bản). Cá nhân nước ngoài và người Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch, số và ngày cấp, nơi cấp hộ chiếu. Trường hợp nhiều chủ cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sảnthì kê khai tên các chủ đó vào danh sách kèm theo)
2. Đề nghị:- Chứng nhận bổ sungquyền sở hữu tài sản gắn liền với đất
- Cấp GCN đối với thửa đất, Tài sản gắn liền với đất
(Đánh dấu vào ô
trống lựa chọn)
3. Thửa đất đăng ký quyền sử dụng(Không phải khai nếu đề nghị chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản)
3.1.Thửa đất số: …………....………..….….; 3.2. Tờ bản đồ số: …….…………………....…;
3.3. Địa chỉ tại: .......................................................................................................................;
3.4. Diện tích: …....……........ m2;sử dụng chung: ...................... m2;sử dụng riêng: …............... m2;
3.5. Sử dụng vào mục đích: ..............................................., từ thời điểm: ……………….......;
3.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất: .................................................................................;
3.7. Nguồn gốc sử dụng:..........................................................................................................;
(Ghi cụ thể: được Nhà nước giao có thu tiền hay giao không thu tiền hay cho thuê trả tiền một lần hay thuê trả tiền hàng năm hoặc nguồn gốc khác)
4. Tài sản gắn liền với đất(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu được chứng nhận hoặc chứng nhận bổ sung quyền sở hữu)
4.1. Nhà ở, công trình xây dựng khác:
a) Tên công trình (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …): .................................................................................. ;
b) Địa chỉ: ................................................................................................................................................. ;
c) Diện tích xây dựng: ................ (m2);
d) Diện tích sàn (đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): ................................................. ;
e) Kết cấu: ................................................................................................................................................. ;
g) Cấp, hạng: ….................................................; h) Số tầng: ................................................................... ;
i) Năm hoàn thành xây dựng: ............................; k) Thời hạn sở hữu đến: ...............................................
(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)
4.2. Rừng sản xuất là rừng trồng:
4.3. Cây lâu năm:
a) Diện tích có rừng: ………….....….…… m2;
b) Nguồn gốc tạo lập:
- Tự trồng rừng:
- Nhà nước giao không thu tiền:
- Nhà nước giao có thu tiền:
- Nhận chuyển quyền:
- Nguồn vốn trồng, nhận quyền: ……………......…
a) Loại cây: ………….....................…;
b) Nguồn gốc tạo lập: ..…….……..….
………………………….….………...
……………….………………………
………………………………………
5. Những giấy tờ nộp kèm theo: ……………………………………………………………….
(Phải nêu rõ có đủ hay không đủ điều kiện cấp GCN, lý do và căn cứ pháp lý áp dụng; trường hợp thửa đất có vườn, ao gắn liền nhà ở thì phải xác định rõ diện tích đất ở được công nhận và căn cứ pháp lý)
Bản in
