CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU LẤY Ý KIẾN CỦA KHU DÂN CƯ
Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất
Hôm nay, ngày …... tháng …... năm …..........., tại khối, xóm: …………………… phường, xã: …………………....………… thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số …... tờ bản đồ số ….... tại khối, xóm: ………………………… phường, xã: ……………….………… thành phố Vinh của ông, bà: ………………………….…………………..
……………………………………………… thường trú tại ………….................................................................................................
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Ông (bà) …………………………………… Trưởng (hoặc phó) khối, xóm – Chủ trì cuộc họp;
2. Ông (bà) ……………………………………………………… Đại diện UBND xã, phường;
3. Ông (bà) ……………………................................................................................................…………………………… ;
và …………… người (có tên dưới đây) đã từng cư trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích đất ở của thửa đất nói trên.
Cuộc họp đã thống nhất xác định:
1. Nguồn gốc sử dụng thửa đất: …………………………….........…………………………………………...…
……………………………………….....................………………………………………………………………………………………………
……………………………………….....................………………………………………………………………………………………………
(ghi cụ thể: tự khai phá, bao chiếm hoặc nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, được tặng cho, …. từ người sử dụng đất nào, vào thời gian nào)
2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đất ở từ ngày…... tháng …... năm …........
3. Tình trạng tranh chấp đất đai: ………….........…………………………………………………………….…
(ghi rõ không tranh chấp hay đang tranh chấp sử dụng đất với người sử dụng đất nào)
Những người tham gia cuộc họp cùng thống nhất ký tên dưới đây:
|
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Hộ khẩu thường trú |
Ký, ghi rõ họ tên |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ |
CHỦ TRÌ CUỘC HỌP
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
Chủ tịch UBND
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Cán bộ địa chính
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
|
Bản in
