Mẫu số 12

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM            

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:

.....Giờ….phỳt, ngày…/…/….…

Quyển số ……, Số thứ tự……..

Người nhận hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên)

TỜ KHAI

Chuyển nhượng, tặng cho quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và các tài sản gắn liền với đất (nếu có)

(Áp dụng đối với các trường hợp chuyển nhượng, tặng cho quyền sử dụng đất nguyên thửa)

       Kính gửi:  - UBND thành phố Vinh

                       - UBND phường (xã):.......................................................................

I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT

1. Tên tôi là: .............................................................................................................................................  Sinh ngày: .............................................

CMND số: ..................................................... do Công an: ............................................ Cấp ngày: ...............................................

2. Họ tên vợ/chồng:  ....................................................................................................................  Sinh ngày: .............................................

CMND số: ..................................................... do Công an: ............................................ Cấp ngày: ...............................................

3. Hộ khẩu thường trú tại:  ....................................................................................................................................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: ............................................................................................................................  Điện thoại: ............................................

5. Gia đình tôi hiện đang sử dụng thửa đất sau:

a) Thông tin về đất:

Thửa đất số: ....................................... Tờ bản đồ số: ......................................  Diện tích: .............................................m².

Địa chỉ thửa đất: ..........................................................................................................................................................................................................

Đã được Uỷ ban nhân dân ............................................................ cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ngày .................................................., số phát hành ....................................................., số vào sổ cấp GCN: ..........................................................

b) Thông tin về nhà ở và tài sản gắn liền với đất (nếu có): .........................................................................

............................................... ............................................. ............................................. ..................................................................................

............................................... ............................................. ............................................. ..................................................................................

6. Nay gia đình tôi có nhu cầu chuyển nhượng, tặng cho quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất (nếu có) đối với thửa đất nêu trên cho ông/bà:  ................................ ............................................. ............................................. .........................................................................

      Hộ khẩu thường trú tại: ............................................. ................................................ ...............................................................

7. Tôi xin cam kết thửa đất và tài sản gắn liền với đất (nếu có) nêu trên không có tranh chấp, không có khiếu nại, không bị kê biên để đảm bảo thi hành án.

8. Tôi xin cam đoan các nội dung kê khai nêu trên là đúng sự thật, nếu có sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cơ quan có thẩm quyền kiểm tra và giải quyết thủ tục chuyển nhượng, tặng cho quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất (nếu có)  theo quy định của pháp luật.

II- KẾT QUẢ KIỂM TRA, XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG, XÃ NƠI CÓ ĐẤT

1. Về thửa đất :

a. Nội dung kê khai của chủ sử dụng đất có đúng hay không? ..................................................................................

b. Hiện trạng SDĐ có đúng với GCN QSD đất hay không? .............................................................................................

 (Nếu hiện trạng sử dụng đất có sai lệch so với GCN hoặc hồ sơ kỹ thuật thửa đất thì phải vẽ sơ đồ thửa đất tại trang 3 của văn  bản này, có chữ ký xác nhận về ranh giới, mốc giới thửa đất của các hộ sử dụng đất liền kề)

c. Các quy hoạch liên quan đến thửa đất được thể hiện lên GCN đã phù hợp hay chưa?  .......................................

 (Nếu quy hoạch mới bổ sung, điều chỉnh sau khi cấp GCN thì phải vẽ sơ đồ thửa đất thể hiện yếu tố quy hoạch liên quan đến thửa đất tại trang 3 của văn bản này)

d. Thửa đất có tranh chấp, khiếu nại hay bị kê biên thi hành án không? ...........................……............

2. Về nhà:

a. Cấp nhà:  ......................................................... Loại nhà: ............................................................................................. ..........................

b. Diện tớch sàn nhà (m² sàn xõy dựng): .................................................................................................................................

c. Nguồn gốc nhà (ghi rõ là nhà tự xõy dựng hay mua, thừa kế, tặng, cho, nhà tỡnh nghĩa):  .......................................................

d. Ngày, tháng, năm hoàn công (đối với trường hợp tự xây dựng) hoặc làm giấy tờ chuyển giao nhà (đối với trường hợp mua, nhận thừa kế, tặng, cho): ................................................................................................................................................

e. Giá trị nhà (đồng): ........................................................................................................................................................................................

3. Sơ đồ thửa đất (đối với trường hợp hiện trạng SDĐ không đúng với GCN hoặc có sự thay đổi về QH có liên quan đến thửa đất):

(Yêu cầu thể hiện chi tiết lên Sơ đồ này về các nội dung: kích thước, diện tích; hiện trạng sử dụng đất; các quy hoạch liên quan trực tiếp đến thửa đất;,...)

XÁC NHẬN CỦA CÁC CHỦ SỬ DỤNG ĐẤT LIỀN KỀ

4. Kết luận và kiến nghị:

..................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Ngày….... tháng……. năm 20….

Cán bộ địa chính

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ngày….... tháng……. năm 20….

TM. UBND phường, xã……………………..

Chủ tịch

(Ký tên, đóng dấu)