1. Tên tổ chức, cá nhân sử dụng đất (SDĐ):

1.1. Điện thoại liên hệ (nếu có):                            Fax                                  email:

1.2. Địa chỉ:  ...................................................................................................

1.3. Quận/huyện: ................... Tỉnh/Thành phố: .....................................

1.4. Điện thoại: .....................   Fax: .................. Email: ..................

2. Giấy tờ về quyền SDĐ (quy định tại các khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai), gồm: 

3. Đặc điểm thửa đất:

3.1. Địa chỉ thửa đất:

Số nhà ….      Ngõ (ngách, hẻm, …)       Đường phố …. phường (xã, thị trấn)….................

Quận (huyện)…................. ......Tỉnh (Thành phố)…..

3.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):

3.3. Loại đất trước khi chuyển mục đích sử dụng:

3.4. Loại đất sau khi chuyển mục đích sử dụng:

3.5. Thời điểm được quyền sử dụng đất:  ngày.......... tháng...........năm........

3.6. Nguồn gốc sử dụng đất:

4. Diện tích nộp tiền sử dụng đất (m²):

4.1.Đất ở tại nông thôn:

a) Trong hạn mức công nhận đất ở:

b) Ngoài hạn mức công nhận đất ở:

4.2. Đất ở tại đô thị:

a) Diện tích sử dụng riêng:

b) Diện tích sử dụng chung:

4.3. Diện tích đất sản xuất, kinh doanh, dịch vụ:

4.4. Diện tích đất sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thuỷ sản, làm muối:

5. Các khoản được giảm trừ tiền SDĐ hoặc thuộc đối tượng được miễn, giảm tiền sử dụng đất (nếu có):

5.1. Số tiền thực tế bồi thường thiệt hại, hỗ trợ về đất:

5.2. Số tiền sử dụng đất, thuê đất đã nộp trước (nếu có):

5.3. Miễn, giảm tiền sử dụng đất (ghi rõ căn cứ VBQPPL áp dụng)

6. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được miễn, giảm (hoặc giảm trừ) tiền sử dụng đất (nếu bản sao thì phải có công chứng) và các chứng từ về chi phí bồi thường đất, hỗ trợ đất,  chứng từ về tiền sử dụng đất, tiền thuê đất đã nộp trước...

Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu kê khai./.